Aminoglucósidos

Definición

Son antibióticos bactericidas que surgieron a partir del aislamiento de Streptomyces grisens. La estreptomicina fue el primer antibiótico eficaz contra el Mycobacterium tuberculosis (descubierto en 1942 por Waksman y Woodruff); sin embargo, el comienzo del tratamiento eficaz de infecciones por gramnegativos por medio de aminoglucósidos se dio con la aparición de la kanamicina en 1957, producto del Streptomyces kanamyceticus. Poco después se sintetizaron agentes más nuevos entre los aminoglucósidos activos contra Pseudomonas aeruginosa y se tornaron en los antibióticos estándar para Gramnegativos.

Grupo al que pertenece

La estreptomicina, kanamicina, gentamicina, amikacina, tobramicina, netilmicina y neomicina, pertenecen al grupo de los aminoglucósidos, agentes bactericidas de amplio espectro hacia gramnegativos.

Fórmula

Los aminoglucósidos presentan un anillo de aminociclitol (un ciclohexitol o inositol con grupo amino) junto con dos o más aminoazúcares, unidos por enlaces glucosídicos al anillo de aminociclitol.

Farmacocinética

Los aminoglucósidos son poli cationes altamente polares, hidrosolubles, no absorbibles en el tracto gastrointestinal cuando se administran por vía oral, debido a que son inhibidos en medios ácidos y cationes divalentes, por lo que su vía de administración es obligadamente intravenosa o intramuscular, aunque se prefiere la primera porque se alcanzan concentraciones séricas máximas a los 30 a 45 minutos después de terminar la administración intravenosa; cuando ésta es muy rápida, se incrementan las cifras máximas, pero hay mayor riesgo de ototoxicidad y bloqueo neuromuscular. Su unión a las proteínas plasmáticas es muy baja, por lo que hay excelente distribución a los tejidos. Penetran adecuadamente en el espacio interarticular, pleural, pericardio y en la cavidad peritoneal. Los niveles en el líquido de cavidades es similar a los que se encuentran en suero y se eliminan casi por completo mediante filtración glomerular, debido a ello, sus dosis deben ajustarse en pacientes con insuficiencia renal.

Espectro primario

El espectro de los antibióticos aminoglucósidos son gran-negativos: Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Acinetobacter calcoaceticus, Citrobacter spp., y Pseudomonas aeruginosa.

Espectro Secundario

Otras bacterias usualmente sensibles, sin embargo, no son una indicación formal: Salmonella typhi, Salmonella paratyphi, Neisseria gonorrhoeae, Proteus mirabilis, Proteus spp. No se deben considerar a los aminoglucósidos antibióticos de primera línea para tratar infecciones estafilocócicas; sin embargo son una opción ante infecciones por estafilococos con resistencia múltiple, a menos que se asocie con betalactámicos.

Indicaciones

Los aminoglucósidos están indicados en infecciones hospitalarias por gramnegativos como: septicemia, meningitis, neumonía grave de hospital, endocarditis, infecciones intraabdominales, pielonefritis aguda, artritis séptica, de preferencia, asociados con un betalactámico; respecto a esto, también como tratamiento empírico en todo proceso infeccioso sin aislamiento del agente patógeno como septicemia y meningitis, así como en pacientes inmunocomprometidos. También en infecciones de la comunidad, siempre y cuando se fundamente el proceso infeccioso de predomino bacteriano gramnegativo.

Mecanismo de acción

En el espacio periplásmico de las bacterias gramnegativas se lleva a cabo un proceso de transporte activo que requiere de oxígeno y los aminoglucósidos necesitan de ese mecanismo de transporte activo para penetrar en la célula bacteriana, de manera que la actividad del aminoglucósido queda fuertemente inhibida en un medio anaerobio, lo que explica tanto su inefectividad contra este tipo de gérmenes, como su gran afinidad hacia las bacterias gramnegativas, más que las grampositivas. Una vez que estos antibióticos penetran en la bacteria, se unen a las subunidades 30S y alteran la lectura del código genético en la traducción del ARN, con la consiguiente formación de proteínas anómalas, lo que impide la multiplicación de la bacteria (algunas de ellas son proteínas de membrana que, al incorporarse a la bicapa lipídica, introducen imperfecciones en su funcionamiento y estructura).

Los aminoglucósidos, una vez unidos a su receptor (subunidad 30S ribosomal), no se disocian y esta propiedad irreversible de interrumpir la vía metabólica esencial, contribuye a su actividad bactericida, excepto la estreptomicina, que es uno de los bacteriostáticos más puros. Si algún otro antibiótico ha detenido previamente la función ribosómica, los aminoglucósidos no actúan

Mecanismo de resistencia

Éstos pueden ser varios debido a que las bacterias gramnegativas aerobias utilizan el oxígeno. Las bacterias anaerobias son resistentes. El resto de los mecanismos de resistencia está mediado por plásmidos y pueden ocasionar alteración de la permeabilidad de la bacteria debido al cierre de porinas que impiden a los aminoglucósidos llegar a su receptor; cambios en los receptores proteicos ribosomales 30S, así como la producción de aminoglucosidasas, enzimas que inactivan a estos antibióticos:

a) Aminotransferasa que acetilan a: gentamicina, tobramicina, kanamicina, amikacina y neomicina.

b) Adeniltransferasa que adenilan a: gentamicina, tobramicina amikacina, kanamicina y estreptomicina.

c) Fosforiltransferasa que fosforilan a: gentamicina, kanamicina, neomicina y estreptomicina.

Dosis y vías de administración

Algunos aminoglucósidos, como la kanamicina, se usan muy poco debido a sus efectos tóxicos. El uso de tobramicina intravenoso e intramuscular ha caído en desuso, ésta y la neomicina, prácticamente se han dejado para uso tópico en gotas oftálmicas.

Con mucho, los más utilizados son la gentamicina, amikacina y netilmicina. Las dosis deben ajustarse a cada fármaco.

En adultos, la gentamicina se dosifica a 2mg/kg/día, lo que equivale aproximadamente a 160mg en dosis única por vía IM o IV.

En niños 5-7 mg/kg/día, dosis cada 24 horas, vía intramuscular. Sólo en caso de tendencia hemorrágica se utiliza la vía endovenosa, diluyendo el fármaco y pasándolo lentamente en 15 a 30 minutos. No mezclar con otro tipo de soluciones a difundir.

La amikacina se administra en adultos en dosis de 500-1500mg cada 24 horas vía IM, la dosis máxima para adultos es de 1.5g al día; en preescolares, 100-200mg cada 24 horas y la dosis estándar ponderal se calcula de 7.5 a 15.0mg/kg cada 24 horas.

La netilmicina se dosifica en cantidades de 5 a 7 mg/kg/día en una dosis única diaria. Sus características farmacológicas son semejantes a las de la gentamicina.

Efectos secundarios

Los dos efectos adversos más graves de los aminoglucósidos son la ototoxicidad, que por lo regular es irreversible y la nefrotoxicidad. El daño coclear es más característico de la amikacina, debido a que se encuentran concentraciones de 15 a 20 veces más en oído que en plasma, lo que ocasiona que el órgano de Corti se descame hacia al interior; en tanto la lesión vestibular se observa más con el uso de gentamicina y tobramicina. El riesgo de lesión del VIII par craneal se acentúa cuando los aminoglucósidos se administran con diuréticos del tipo furosemide, manitol y ácido etacrínico. Todo esto da como evento final la presencia de hipoacusia, y trastornos del equilibrio.

Los efectos tóxicos se inician después del tercer al décimo día de administración y se reducen de forma considerable cuando la dosis se aplica cada 24 horas.

Todos los aminoglucósidos que se empleen por vía parenteral, incluso a las dosis recomendadas y en sujetos con funcionamiento renal normal, pueden provocar alteraciones del riñón, lo cual se evidencia por la presencia de proteinuria, cilindruria y hematuria, que nos hablan de mal pronóstico, sobre todo si se emplean por largo tiempo, pues puede presentarse la insuficiencia renal aguda. Sin embargo, si se suspende el tratamiento antes de esta eventualidad, se consigue la normalización de la función renal. Dicha alteración se debe a la acumulación del antibiótico en corteza renal y células tubulares a concentraciones de 5 a 50 veces mayores que en el plasma, ocasionando ruptura de lisosomas y de mitocondrias del epitelio tubular el cual se descama y ocasiona disminución de la filtración glomerular

Interacciones medicamentosas

Estos antibióticos, en general, no se deben utilizar con bacteriostáticos, por el riesgo de ocasionar antagonismo.

No deben administrase junto con anfotericina B, carbenicilina, fosfomicina y heparina.

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